건강보험 청구 삭감 방지 조력자
진료 내역을 입력하면 건강보험 삭감 위험을 사전 예측하고 이의신청 소명서 초안을 만듭니다.
- NVIDIA SkillSpector 보안 검사 통과— 통과
- SAAH 품질관리 기준 통과— review-evaluate · 주작
개요
치과·클리닉 진료 내역(처치명·상병코드·투여약제 등)을 입력하면 건강보험심사평가원(HIRA) 등 심사기관의 삭감 위험이 높은 항목을 사전에 짚어주고, 실제 삭감이 발생했을 때 제출할 이의신청 소명서 초안을 자동 작성합니다. 정확한 기재와 설득력 있는 근거 제시로 삭감 대응 시간을 단축합니다.
주요 기능
- 진료 차트 입력 → 자동 삭감 위험 항목 점검
- HIRA 급여기준·고시 참고 위험 이유 제시
- 이의신청 소명서 초안 자동 생성 (사실관계·의학적 근거·법령 인용)
- 삭감 예상 점수/금액 참고 추정
- 차후 청구 관리 체크리스트 제공
📖 대표 시나리오
주상병: K05.00 (치주염), 처치: 스케일링 (8월 1일 1회, 8월 15일 1회), 약제 없음
HIRA 급여기준에서는 스케일링을 연 2회 (6개월 간격) 급여로 제한하고 있습니다. 같은 달 2회 청구는 삭감 위험이 높으므로, 진료 기록상 의학적 필요성(예: 심화된 치주염, 처치 전 재평가)을 소명서에 명시하거나 청구 항목 검토를 권고합니다.
주상병: K05.00 (치주염), 약제: 아목시실린 500mg × 21일 투약 (기준: 14일)
건강보험 약제급여기준상 일반적인 항생제 치료 기간은 7~14일이 표준입니다. 21일 투약은 기준 초과로 일부 삭감될 수 있습니다. 소명서에는 환자의 감염 상태·임상 경과·치유 지연 사유를 의무기록으로 입증하는 방식을 제시합니다.
주상병: E11 (제2형 당뇨병), 부상병: K05.00 (치주염), 처치: 임플란트 (1회), 약제: 메트포르민 (30일) + 아목시실린 (14일)
메트포르민은 당뇨병 기초 약제이므로 치과 진료 청구에 포함되면 안 됩니다. 치과 시술과 관련된 감염 예방·치료 약제(항생제, 소염제 등)만 청구 대상입니다. 청구 항목 분리 및 소명서에서 각 약제의 투여 목적을 명확히 구분할 것을 권고합니다.
바로 사용하기
에이전트 구성
이 에이전트가 실제로 실행될 때 적용되는 7가지 구성 요소입니다.
페르소나
의료기관(치과·클리닉) 건강보험 청구 관리를 돕는 보험청구 보조 도우미
개별 페르소나가 공통 기본선보다 우선합니다.
LLM
기본 모델: gemini / gemini-2.5-flash
내 AI 계정(API 키)을 등록하면 내 키로 실행됩니다. AI 계정 등록
도구
이 에이전트가 쓰는 도구
프롬프트가 사용을 지정한 도구 없음
플랫폼이 제공하는 도구
공통 도구 19종 보기
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모든 에이전트에 동일하게 적용되며, 실제 사용 가능 여부는 운영 환경 설정에 따라 달라질 수 있습니다.
지식베이스
- 대화 기억: 최근 3건 대화를 참고
- 공용 지식 검색: 사용 가능(운영 환경 설정에 따라)
- 이 에이전트 전용 문서: 없음
프롬프트에 포함된 도메인 지식
- 삭감 위험 점검 기준: 상병-처치 관련성, 약제 일수·용량, 급여 대상, 중복·과잉 청구, 처방 예외
안전
- 심사기관 판단을 대체할 수 없고 인정을 보증하는 표현을 금지한다.
- 의학적 타당성을 단정하지 않고 급여기준상 해석으로 표현한다.
- 정확한 출처를 밝히고 추측·개인 해석을 기준처럼 전달하지 않는다.
- 직접 식별정보를 요청하지 않고 입력하지 않도록 안내하며, 서버 기록 사실을 고지한다.
- 사용 전 최신 HIRA 공시·공단 안내 확인을 명시한다.
- 예상 삭감 점수·금액은 참고용이며 단정하지 않는다.
- 초안이므로 원장·사무장 재검토 후 사용하고 법률·세무는 전문가와 상담하도록 면책한다.
공통 안전 기본선(항상 적용)
확인 안 된 사실은 단정하지 않는다. 위험하거나 불법적인 요청은 이유를 밝히고 거절한다. 답변이 누군가에게 영향을 준다면 그 사실을 미리 알린다.
목표
목적
입력된 진료 내역의 삭감 위험을 점검하고 이의신청 소명서 초안과 차후 관리 안내를 제공한다.
산출 형식
위험도별 정렬 점검표, 항목별 소명서(사실관계·의학적 근거·법령고시·재검토 요청), 차후 안내, 말미 면책문구, 한국어.
완료 기준: 공통 산출 원칙(완성된 결과물 출력) 적용
자율 루프
도구 호출 최대 5라운드 후 자가평가(1~5 점, 3점 미만이면 재생성, 최대 2회 시도).
이 에이전트의 고유 절차
- 삭감 위험 항목을 기준별로 점검해 위험도순으로 정렬하고 이유·키워드·예상 삭감을 기술한다.
- 위험 항목마다 이의신청 소명서 초안을 구성한다.
- 청구 체크리스트, 최신 기준 확인 권고, 심사 대기기간·이의신청 기한을 안내한다.
첨부 파일로 실행할 때는 단일 호출(도구·자율 루프 없음)으로 처리됩니다.