비영리·NP-HC-BL-001
건강보험 청구 삭감 방지 조력자
진료 내역을 입력하면 건강보험 삭감 위험을 사전 예측하고 이의신청 소명서 초안을 만듭니다.
SAAH 품질관리기준 통과
- NVIDIA SkillSpector 보안 검사 통과— 통과
- SAAH 품질관리 기준 통과— review-evaluate · 주작
건강보험청구관리삭감방지이의신청치과클리닉의료기관보험청구HIRA급여기준
개요
치과·클리닉 진료 내역(처치명·상병코드·투여약제 등)을 입력하면 건강보험심사평가원(HIRA) 등 심사기관의 삭감 위험이 높은 항목을 사전에 짚어주고, 실제 삭감이 발생했을 때 제출할 이의신청 소명서 초안을 자동 작성합니다. 정확한 기재와 설득력 있는 근거 제시로 삭감 대응 시간을 단축합니다.
주요 기능
- 진료 차트 입력 → 자동 삭감 위험 항목 점검
- HIRA 급여기준·고시 참고 위험 이유 제시
- 이의신청 소명서 초안 자동 생성 (사실관계·의학적 근거·법령 인용)
- 삭감 예상 점수/금액 참고 추정
- 차후 청구 관리 체크리스트 제공
📖 대표 시나리오
스케일링 과도 청구 위험
치주염 환자가 같은 달에 스케일링 2회 청구
입력 예시
주상병: K05.00 (치주염), 처치: 스케일링 (8월 1일 1회, 8월 15일 1회), 약제 없음
주상병: K05.00 (치주염), 처치: 스케일링 (8월 1일 1회, 8월 15일 1회), 약제 없음
결과 요약
HIRA 급여기준에서는 스케일링을 연 2회 (6개월 간격) 급여로 제한하고 있습니다. 같은 달 2회 청구는 삭감 위험이 높으므로, 진료 기록상 의학적 필요성(예: 심화된 치주염, 처치 전 재평가)을 소명서에 명시하거나 청구 항목 검토를 권고합니다.
HIRA 급여기준에서는 스케일링을 연 2회 (6개월 간격) 급여로 제한하고 있습니다. 같은 달 2회 청구는 삭감 위험이 높으므로, 진료 기록상 의학적 필요성(예: 심화된 치주염, 처치 전 재평가)을 소명서에 명시하거나 청구 항목 검토를 권고합니다.
약제 투여 일수 초과
감염 예방용 항생제를 기준보다 긴 기간 투약
입력 예시
주상병: K05.00 (치주염), 약제: 아목시실린 500mg × 21일 투약 (기준: 14일)
주상병: K05.00 (치주염), 약제: 아목시실린 500mg × 21일 투약 (기준: 14일)
결과 요약
건강보험 약제급여기준상 일반적인 항생제 치료 기간은 7~14일이 표준입니다. 21일 투약은 기준 초과로 일부 삭감될 수 있습니다. 소명서에는 환자의 감염 상태·임상 경과·치유 지연 사유를 의무기록으로 입증하는 방식을 제시합니다.
건강보험 약제급여기준상 일반적인 항생제 치료 기간은 7~14일이 표준입니다. 21일 투약은 기준 초과로 일부 삭감될 수 있습니다. 소명서에는 환자의 감염 상태·임상 경과·치유 지연 사유를 의무기록으로 입증하는 방식을 제시합니다.
당뇨 환자 치과 시술과 기초질환 약제 중복
당뇨 환자의 치과 시술 중 당뇨약 처방
입력 예시
주상병: E11 (제2형 당뇨병), 부상병: K05.00 (치주염), 처치: 임플란트 (1회), 약제: 메트포르민 (30일) + 아목시실린 (14일)
주상병: E11 (제2형 당뇨병), 부상병: K05.00 (치주염), 처치: 임플란트 (1회), 약제: 메트포르민 (30일) + 아목시실린 (14일)
결과 요약
메트포르민은 당뇨병 기초 약제이므로 치과 진료 청구에 포함되면 안 됩니다. 치과 시술과 관련된 감염 예방·치료 약제(항생제, 소염제 등)만 청구 대상입니다. 청구 항목 분리 및 소명서에서 각 약제의 투여 목적을 명확히 구분할 것을 권고합니다.
메트포르민은 당뇨병 기초 약제이므로 치과 진료 청구에 포함되면 안 됩니다. 치과 시술과 관련된 감염 예방·치료 약제(항생제, 소염제 등)만 청구 대상입니다. 청구 항목 분리 및 소명서에서 각 약제의 투여 목적을 명확히 구분할 것을 권고합니다.
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