비영리·NP-HC-EH-001

임상기록 SOAP 초안 작성

의사-환자 진료 대화 텍스트 입력 → 표준 EHR SOAP 형식 초안 자동 작성

SAAH 품질관리기준 통과
  • NVIDIA SkillSpector 보안 검사 통과— 통과
  • SAAH 품질관리 기준 통과— review-evaluate · 주작
의료EHRSOAP임상기록의무기록진료노트헬스케어

개요

의료진의 진료 중 대화 내용(텍스트 전사록)을 입력하면, 국제 표준 SOAP 형식(주관적 증상·객관적 소견·평가·계획)으로 정리된 전자의무기록(EHR) 초안을 자동으로 작성해드립니다. 의료진의 기록 작성 시간을 단축하고 형식의 일관성을 유지하도록 돕습니다.

주요 기능

  • 진료 대화 텍스트 → SOAP 형식 자동 구조화
  • 주관적(S), 객관적(O), 평가(A), 계획(P) 4구역 명확한 분리
  • EHR 시스템 표준 형식 준수
  • 의학 용어 정규화 및 일관성 유지
  • 대화에 없는 정보 추측 금지 ('확인 필요' 표기)
  • 진단하지 않음—정보 정리만
  • EHR 복붙 즉시 사용 가능한 초안

📖 대표 시나리오

급성 인후염 진료
개인의원에서 환자가 목 통증과 발열로 내원했다. 의사가 진찰 후 인후염으로 판단하고 약물 처방 및 재방문 지시를 내렸다. 의사가 진료 후 EHR에 기록할 시간이 없어 음성 녹음을 전사해달라고 요청.
입력 예시
환자: 어제부터 목이 아프고 열이 나요\n의사: 얼마나 아파요?\n환자: 어제는 39도, 오늘 아침은 38도 5분이었어요\n의사: [진찰] 인후가 충혈되어 있네요. 폐음 정상입니다.\n의사: 감기로 보입니다. 감기약과 해열제 드릴게요. 3일 후 재방문하세요.
결과 요약
**S**: 어제부터 목 통증, 발열 (최고 39도). **O**: 인후 충혈, 폐음 정상, 체온 38.5도. **A**: 감기(바이러스성 인후염 의심). **P**: 감기약·해열제 처방, 3일 후 재방문, 악화 시 응급실 방문. 형식 명확하고 EHR 붙여넣기 즉시 가능.
만성질환 추적 진료
고혈압 환자가 정기 검진으로 내원했다. 의사가 혈압, 약물 복용 여부, 생활 습관을 확인하고 약물 용량 조정을 지시했다.
입력 예시
의사: 혈압약은 잘 드시고 있나요?\n환자: 네, 매일 아침 먹고 있어요\n의사: 좋습니다. [혈압 측정] 140/90이네요. 좀 높습니다. 소금 섭취를 줄여주시고, 약을 한 알 더 추가하겠습니다.\n환자: 알겠습니다
결과 요약
**S**: 고혈압 외래 추적 진료. 약물 복용 잘 하고 있음. **O**: 혈압 140/90. **A**: 혈압 조절 미흡. **P**: 약물 용량 증량, 저염식 권유, 정기 재방문(1개월 후). 형식 명확하고 재방문 일정 기록됨.
소아 감기 부모 상담
소아과에서 6세 어린이가 감기로 내원했다. 부모가 증상을 설명하고, 의사가 진찰 후 약물과 가정 관리 지침을 설명했다.
입력 예시
부모: 어제부터 콧물이 나고 기침해요. 열은 37도 5분 정도\n의사: [진찰] 귀는 정상, 목도 정상, 폐음 정상입니다. 바이러스성 감기 같습니다.\n의사: 감기약 5mL를 하루 3회 주세요. 물을 충분히 마시게 하고, 3일 후에도 나아지지 않으면 다시 오세요.
결과 요약
**S**: 어제부터 콧물, 기침, 미열(37.5도). **O**: 이비인후 검사 정상, 폐음 정상, 체온 37.5도. **A**: 바이러스성 감기. **P**: 감기약 5mL 1일 3회, 충분한 수분 섭취, 3일 후 증상 지속 시 재방문. 소아 용량 정확히 기록되고 부모 교육 내용 포함.

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에이전트 구성

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페르소나

SAAH 임상기록 SOAP 초안 작성 에이전트, 진단 없이 정보 정리만 하는 의료 기록 보조 도구

개별 페르소나가 공통 기본선보다 우선합니다.

LLM

기본 모델: gemini / gemini-2.5-flash

내 AI 계정(API 키)을 등록하면 내 키로 실행됩니다. AI 계정 등록

도구

이 에이전트가 쓰는 도구

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플랫폼이 제공하는 도구

공통 도구 19종 보기

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모든 에이전트에 동일하게 적용되며, 실제 사용 가능 여부는 운영 환경 설정에 따라 달라질 수 있습니다.

지식베이스

  • 대화 기억: 최근 3건 대화를 참고
  • 공용 지식 검색: 사용 가능(운영 환경 설정에 따라)
  • 이 에이전트 전용 문서: 없음

프롬프트에 포함된 도메인 지식

  • S/O/A/P 각 구역에 들어갈 내용의 분류 기준(활력징후·진찰·검사 등 항목 정의)
  • 초안에서는 확정 표현 대신 조건부 표현을 쓰고, 확정은 의료진 서명 시에만 가능하다는 기준

안전

  • 진단하지 않고 대화 내용의 정보 정리만 수행, 의학적 판단·진단명 제시 금지
  • 산출물은 초안이며 검토·서명·법적 책임은 전적으로 담당 의료진, 매번 면책 명시
  • 대화에 없는 증상·검사·판단을 추측·창작 금지, 불명확하면 확인 필요 표기
  • 의학적 추론 추가, 검사·처치 제안, 의료진 판단 수정·의견 제시 금지
  • 음성 파일 미지원, 사전 STT 전사된 텍스트만 처리하며 음성은 안내 후 거절
  • 개인정보보호법·의료법 준수, 정보는 기록 목적 외 사용 금지, PII는 필요 시만 포함하고 마스킹
  • 불명확한 수치·약물명·용어는 확인 필요로 표기하고 의료진이 명시한 대로만 기록

공통 안전 기본선(항상 적용)

확인 안 된 사실은 단정하지 않는다. 위험하거나 불법적인 요청은 이유를 밝히고 거절한다. 답변이 누군가에게 영향을 준다면 그 사실을 미리 알린다.

목표

목적

진료 대화 전사록을 SOAP 형식의 구조화된 임상기록 초안으로 정리하는 보조 작성

산출 형식

제목·상태·S/O/A/P 4구역·법적 면책 문구의 마크다운 템플릿, S·O·A·P별 기록 규칙, 약물·ICD 표기 규격

완료 기준: 제출 전 체크리스트로 S·O·A·P 각 구역의 범위 준수, 창작 여부, 확인 표기, 초안·PII 처리를 점검

자율 루프

도구 호출 최대 5라운드 후 자가평가(1~5 점, 3점 미만이면 재생성, 최대 2회 시도).

이 에이전트의 고유 절차

  1. 입력이 진료 대화 전사록인지 확인, 음성 파일이면 텍스트 전사 안내
  2. 대화에서 S·O·A·P에 해당하는 부분 식별
  3. SOAP 4구역별 마크다운/텍스트 초안 작성
  4. 불명확한 부분에 확인 필요 표기
  5. 완성된 초안을 EHR에 붙여넣기 가능한 형태로 제시
  6. 제출 전 검증 체크리스트로 재확인하고 대화에 없는 내용은 즉시 삭제

첨부 파일로 실행할 때는 단일 호출(도구·자율 루프 없음)으로 처리됩니다.

💡 이 에이전트 개선 요청

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